广东省人口发展研究院

生育险与医保合并落地全国12个城市先行试点

来源：金羊网2017年1月5日　添加时间：2017-01-06 16:26:00　点击：3705

2017年刚开年，社保领域就有一件大事发生──邯郸等全国12个城市将试点实行生育保险纳入医保，这意味着，在这些试点城市，人们常说的“五险”将瘦身为“四险”。
    人社部将在包括邯郸、郑州等全国12个城市先行试点，将生育保险基金并入职工基本医疗保险基金征缴和管理。
    专家认为，两项保险合并实施，有利于提升社会保险基金互济能力、降低运行成本。
    试点实施期限为二年
    这项改革的草案是在前不久举行的第十二届全国人民代表大会常务委员会第二十五次会议上通过的。
    据了解，12试点城市为重庆、内江、昆明、岳阳、珠海、郑州、威海、合肥、泰州、沈阳、邯郸、晋中。试点实施期限为二年。
    人社部部长尹蔚民表示，由于生育保险和职工基本医保在制度上存在共性，合并实施，有利于提升基金的互济能力和经办效率，降低运行成本。
    尹蔚民还强调，生育保险是专门针对职工建立的，“将生育保险和基本医疗保险合并实施”指的就是“生育保险和职工基本医疗保险合并实施”。
    这个不难理解，除了职工之外，居民社保本身就没有生育保险这一项，所以这里所说的生育保险与医保合并针对的都是职工社保。
    北京虽然没在首批试点城市当中，但这项改革已是大势所趋──按照人社部的计划，2018年将在全国推广实施。而北京市的《“十三五”时期人力资源和社会保障发展规划》也明确提出，“十三五”时期，将加强生育保险和基本医疗保险合并实施等政策研究。

    目前参保生育险的仅有1.8亿人
    中国社会保障研究中心主任褚福灵表示，生育里面重要的待遇就是住院待遇，和医疗保险的性质是一致的。
    但由于是两个基金，在结算的时候就涉及这个医药费用应该是医保支付，还是应该生育险支付，其中存在交叉，又不明晰。
    合并实施可以降低运行成本，减少环节，也减少一些经费支出。
    截至目前，基本医疗保险覆盖了超过6.9亿人口，而参保生育险的仅有1.8亿人，不足前者的三分之一。
    有观点认为，小险种向大险种合并，是现阶段中央降低社保费率比较有效的一个途径，而且相较于工伤、失业两个险种，生育险被合并至基本医疗保险体系内的障碍较小，但目前并未否定未来将工伤保险进行合并的可能性。

    两险并行给甄别带来困难
    官方的说法听起来未免有点艰深晦涩，可但凡是生过孩子、走过生育保险报销的妈妈们，都会很通俗地理解这件事──生孩子本来就属于一种医疗行为，都是在医院进行的事，都是检查、开药、住院、治疗等等，干嘛还硬要分开算呢？
    而且走生育保险也是要去医保选择的那几家定点医院，药品和诊疗项目哪些能报销，哪些不能报销，也和医保使用的是同一个目录，甚至很多地方的生育保险管理机构跟医保管理机构就是一套班子。
    两个险种的独立运行，不仅让孕产妇们的待遇享受变得复杂，管理部门自己也面临着很大的麻烦。
    蔡女士对生育保险有着深刻的体会。
    从生孩子建档起，医院就把她归入了生育保险的那一类，只要是看产科，所有的费用都是走生育保险，医疗保险不给报销。但生育保险和医疗保险存在很多交叉的地方，一旦出现分歧，就容易出现两头都管不了的情况。
    就算自己孕期的一些反应属于正常人也有、可以走医保报销的病症，但因为她是孕妇，医保便把她拒绝了。
    比如说，蔡女士这么多年来一直有贫血的毛病，有时会服用阿胶口服液、硫酸亚铁等补血的药。而怀孕又加重了她贫血的症状，所以妇产科的医生同样是给她开了这几种常用的补血药，但所有药品医保都不能报销，这让蔡女士很不解。
    “我没怀孕时吃这些药都能报，怀孕了就不能报了，这是什么道理？”但规定就是这样，孕妇们也都无可奈何。尽管生育保险也给报销产检费用，但1400元封顶的定额报销额度让几乎所有孕妇都抱怨不够花，“我产检时总共花了7000多元，这两年又贵了，身边很多人的花费都在万元以上，有人一次产检就要花一两千，1400元的定额报销可能连一次的费用都不够。”蔡女士说。
    在讨论两险合并这个事情时，研究者们常常会举出这样一个病例说明问题──某市一参保女职工因“妊娠期急性脂肪肝”入院，因病情危重急行“子宫下段剖宫产术+子宫切除术”。这名产妇同时参加了医疗和生育保险，医保相关部门认为她是妊娠36周的孕妇，诱发疾病与妊娠有关，所以住院期间发生的医疗费无法由医保基金支付；而生育保险相关部门则认为她患病在前，生育在后，按照规定只能支付她因病情危重急进行剖腹产产生的医疗费用，无法承担其他医疗费用，这就出现了医疗费用支付上的争议。
    而如果生育保险与医疗保险整合，出现了生育与医疗交叉的情况，就无需再行甄别，只需正常结算报销，还提高了经办效率。

    合并后生育津贴待遇不变
    孕产妇们都是从自身的利益来感受生育保险和医保割裂给她们带来的不便，而专家们则是从更加宏观的角度来看待这个问题。这里面的学问很大，包括人群覆盖、基金收支、待遇保障、运营管理等诸多问题。
    人社部社会保障研究所于2016年11月28日启动了《生育保险和医疗保险合并实施问题研究》，在课题启动会上，对外经贸大学保险学院副院长孙洁教授就提出，我国的城镇就业人口有3.9亿多人，而生育保险参保人数只有2亿人左右，参保率勉强维持在50％上下，且缴费基数不实，而我国职工医保的参保率近几年都在95％以上。如果能将生育保险和医保合并，人群覆盖面就会大大扩展。

    基金结余情况引起关注
    生育保险的基金结余情况如何？
    清华大学公共管理学院就业与社会保障研究中心主任杨燕绥就对此进行过研究。
    她提出，根据2015年全国社会保险基金决算信息显示，2015年生育保险基金收支结余89亿元，年末滚存结余668亿元。
    但是，个别地区存在“赤字”问题，与养老保险基金相反，劳动力输出大省的生育保险基金结余较多，劳动力输入地区的生育较多，生育保险基金结余就少。
    2015年，北京市生育保险基金赤字为1.68亿元。在出生率提高的情况下，生育保险基金的当年结余率有了明显下降，从2012年的27.9％下降到2014年的17.5％。
    实际上，北京的生育保险基金从2013年开始就已经连续三年“入不敷出”了。
    北京市人力社保局相关负责人告诉记者，本市过去的生育保险只限于北京户籍的企业职工参加，从2012年开始扩大了生育保险的参保范围，增加了外地户籍的在京职工以及机关、事业单位等机构的职工，生育保险实现了全覆盖。
    北京户籍的参保人员年龄分布比较均衡，有老中青等多个年龄段，缴费人群和享受待遇的人群之间有一个比较大的差距，因此基金还算宽裕。但外地户籍的在京职工却以青壮年为主，很多人都正处于育龄期，因此享受待遇的人群就比较多，基金支出的压力有了一个比较明显的增长。
    如果将生育保险并入医保基金的大盘子，抗风险能力就能提高一些。
    记者了解到，生育保险与医疗保险合并实施后，生育保险并非被简单取消，而是作为一个险种还要保留。
    因为生育保险不单单是产检、分娩费用报销的问题，甚至可以说，这些待遇都属于“小头”，真正的“大头”在于生育津贴，这相当于生育保险基金发放给女职工产假期间的工资。
    一般来说，参保人都能领到少则几千元，多则几万元的不菲津贴。

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